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I. Informations générales
Nom
Prénom
Date de Naissance (JJ/MM/AAAA)
Adresse
Ville
Code Postal
Téléphone
Courriel
Langues Parlées Français
Anglais
autres:
2. Informations supplémentaires
Avez-vous déjà fait du bénévolat?

 Oui
Non
  Domaine(s):
Nombre d'années:
Êtes-vous intéressé(e) à faire du bénévolat?
Si oui, veuillez répondre aux sections 3, 4, 5 et 7.		 Oui
Non
Êtes-vous intéressé(e) à faire du
transport-accompagnement?
Si oui, veuillez répondre aux sections 3 et 6.		 Oui
Non
Souhaiteriez-vous recevoir de la documentation? Oui
Non
3. Disponibilité
  Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche
AM
PM
Soir
4. Occupations actuelles
Êtes-vous membre d'un organisme?
Oui
Non 		Si oui, indiqez le(s)quel(s)
Participez-vous à une activité communautaire? Oui
Non 		Si oui, indiqez la(s)quelle(s)
Travaillez-vous? Oui
Non 		Si oui, indiquez le genre de travail
 
5. Occupations Antérieures
Quel travail faisiez-vous?
Quelles activités faisiez-vous?
7. Transport et accompagnement
  Véhicule - modèle Marque Nombre de ceintures Couleur Immatriculation
1.
2.
Indiquez le nombre d'années d'expérience que vous avez en conduite automobile:
Seriez-vous prêt(e) à effectuer du transport jusqu'à Montréal?
Oui
Non
Indiquez le nombre de vos points de démérite:
8. Intérêts, compétences
Intérêt Information, description
Musique Indiquez le ou les instruments, s'il y a lieu:

je serais prêt à partager mes talents pour enseigner
je serais prêt à partager mes talents pour divertir
Accueil

Par téléphone

 Je serais intéressé(e)
J'ai de l'expérience
En personne Je serais intéressé(e)
J'ai de l'expérience
Bricolage,
artisanat 		J'aimerais enseigner aux autres les disciplines suivantes:
Campagnes de levées de fonds Je serais intéressé à collaborer pour les régions suivantes:
Visites d'amitié Je serais intéressé à faire des visites d'amitié: (ne cochez aucune case si vous n'êtes pas intéressé(e)
En centre d'accueil
En centre hospitalier
À domicile
Conseils d'administration Si vous avez déjà siégé (ou si vous siégez actuellement) sur un C.A, indiquez pour quel(s) organisme(s):

Table d'information et de consultation